近日，B站某UP主發布的一條題為《都免費醫療了，為啥還看不起病》的視頻引起25萬人次的關注，與之相關的三條視頻共計有200多萬的播放量。“免費醫療”從來不是一個新話題，幾乎每年都會被拿出來“冷飯熱炒”，引發輿論關注。與以往不同的是，這條視頻并沒有帶節奏，而是擺事實、講道理，平鋪直敘地介紹了“免費醫療”的真相背后就是沒有真正的免費。值得關注的是，網民對此的評論大都比較理性：“免費的往往也是最貴的”“免費醫療后，中國的醫生數量哪怕是翻10倍也不夠”“如果說公立醫療就是免費醫療的話，我國曾經實行過，但是沒有成功……”流量和評論反映了民眾對醫保的高度關注。隨著我國全民醫療保險制度的健全和醫保改革的深化，民眾對我國目前實行的社會醫療保險認同感越來越高，認知也越來越理性。要知道，對于大多數人來說，“免費”二字極具吸引力，這也符合心理學的吸引力法則，但是在經濟學中，做任何事情都是有機會成本的。美國經濟學家斯蒂格勒說，經濟學的核心就一句話：天下沒有免費的午餐，免費的反而是最貴的。
這句話聽起來頗為拗口，我們通過對所謂“免費醫療”的真相進行剖析就可得知，“先哲誠不欺我”，真理放之四海而皆準。
首先需要澄清的是，很多人包括專家口中的“免費醫療”，正確的說法應該是“國家衛生服務制度”，實行國家既有英國、意大利、瑞典等發達國家，也有印度、古巴、巴西等發展中國家（需要說明的是，這些國家并沒有稱自己的制度為“免費醫療”，所以本文對該名詞加了引號，認為這種說法不甚嚴謹）。所謂“免費醫療”，無非就是籌資不用個人繳費，看病不用個人掏錢。那么，這些國家的真實情況是什么樣的？從籌資來看，“免費醫療”主要通過政府稅收來籌集，而稅收來自居民、企業和職工繳納的各種稅收，和社會醫療保險相比，前者是面向征稅對象籌資，后者是面向參保人籌資，面對的都是普羅大眾，不過換種付費的形式罷了。況且，有的國家稅收比例并不算低。從保障待遇來看，“免費醫療”并沒有也不可能覆蓋所有項目。譬如，俄羅斯的“免費醫療”范圍僅限于住院藥品和預防藥品等，合計只有1100多種，不包括絕大多數的藥品和電子檢查服務。印度提供“免費醫療”的公立醫療機構設施條件相當差，免費的藥品只有348種，還不到我國醫保藥品目錄涵蓋藥品總數的1/8。不僅如此，“免費醫療”也不是隨便免費，必須要基層首診或者在指定的公立醫院就診，嚴格執行分級診療。如果不經過基層轉診直接去上級醫院就診產生的費用一般由患者自行承擔，但是由于供給相對不足或醫療效率低下等問題，患者普遍等待時間較長。據悉，在英國，2022年7月，在NHS體系等待就醫的患者超過670萬，為有相關記錄15年以來之最；在瑞典，2019年患者平均等待時間為73天；在加拿大，2016年有18%的患者就醫等待時間達4個月甚至更長時間。看病難帶來的病情延誤等問題也是非常嚴重的，特別是需要住院進行手術治療時，過長的候診時間使得患者不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且還可能延誤治療時機加重病情甚至未治身亡。據調查，在英國，有四成腫瘤患者因為等待時間過長而延誤治療；在俄羅斯，有患者等不及免費服務，往往會要求醫院提供另行付費的“替代”服務，據估算，這種服務占到公立醫院醫療服務量的四成。
由此可見，真正的“免費醫療”并不存在。據OECD、World Bank公布的數據顯示，在納入統計范圍的實行“免費醫療”的國家中，個人衛生支出為零也就是全部免費的國家一個都沒有，無非是公共衛生支出多的國家保障水平和保障范圍高一些，反之則低一些。如俄羅斯2019年個人自負比達36.6%，巴西2019年個人自負比達24.9%，就連公共衛生支出較多的英國2020年個人自負比也占到了13.8%，最讓人跌眼球的是印度，2018年個人自負比竟然高達62.7%，由此可見，“免費醫療”不過是一個噱頭而已。有限投入相對于龐大的人口分母來說，無異于往太平洋里打個雞蛋讓全世界人民都喝上了蛋花湯，徒有其名罷了。
關于“免費醫療”的認識，除了前文所說的對“國家衛生服務制度”的誤解之外，還有一種樸素的認知——那就是不管何種制度模式，訴求在于看病自己不花錢，100%報銷。在這種烏托邦式的構想中，不僅看病不花錢，吃飯不花錢、上學不花錢，最好一切都是免費的。我們從前文知道，實行免費醫療（真正的免費醫療）需要足夠雄厚的經濟基礎來支撐，這在經濟高度發達的國家和地區尚難實現，遑論我國仍處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情。即便我們舉財政之力擎起免費醫療的大旗，也會成為威脅可持續發展的沉重負擔。雖然我國GDP總量已經躍居世界第二，但人均收入有限的前提下納稅有限、財政收入也自然有限，讓有限財政的相當大的部分投入其中，必然會導致民生領域其他項目以及其他領域的投入不足，畢竟財政總收入的“盤子”有限，這無論是對國家，還是對人民來說，既不符合當前利益也不符合長遠利益。除經濟基礎外，實行免費醫療還需要足夠豐富的醫療資源。盡管我國醫療衛生事業近年來取得了長足發展，但醫療資源總量不足，區域分布不平衡，尤其是基層醫療衛生機構能力不足，仍然距離群眾的期盼有較大的差距。在這種現狀下，實行免費醫療只會給醫療服務體系帶來更大的負擔，供給更加不足，效率更加低下，反而會對免費醫療服務的可及性造成反向影響，衍生出低水平、免費的公立醫院和高水平、高價格的私立醫院并存的“二元醫療市場”，對于低收入群體來說，會造成更加嚴重的醫療壁壘，加劇社會不公，有違我國社會主義制度和醫療保障制度初衷。同時也會將改革思路重新牽制回“補供方”還是“補需方”的循環爭論上。俗話說，看菜吃飯，量體裁衣。任何一個國家的醫療保障制度，都必須與經濟社會發展水平相適應，符合國情、量力而行、盡力而為的醫保制度，才是最好的醫保制度。對于有著14多億人口的大國來說，堅定不移地繼續實行全民醫療保險制度，全面深化醫保改革和醫療改革，為全體國民提供更高質量更可持續的醫療保障，才是最務實、最負責的做法。
